ccii mut

Selasa, 02 Juli 2013

pertolongan pertama pada gangguan sistem reproduksi



PERTOLONGAN PERTAMA PADA GANGGUAN
SISTEM REPRODUKSI

ü    Perlukaan pada alat genitalia
ü    Kelainan dalam letak alat-alat genitalia
ü    Permasalahan pada sistem urologi

1.      Tujuan Pertolongan Pertama
·                     Menyelamatkan jiwa penderita
·                     Mencegah cacat
·                     Memberikan rasa nyaman dan menunjang proses penyembuhan.

A.    PERLUKAAN PADA ALAT GENITALIA
1.  PERLUKAAN AKIBAT PERSALINAN
     Perlukaan jalan lahir karena persalinan dapat mengenai vulva, vagina dan uterus. Jenis perlukaan ringan berupa luka lecet, yang berat berupa suatu robekan yang disertai pendarahan hebat.

a. Vagina
        Perlukaan pada dinding depan vagina terjadi disekitar orifisium uretra dan klitoris.
Robekan pada vagina dapat bersifat luka tersendiri atau mirip lanjutan robekan perineum. Robekan vagina 1/3 bagian atas ummnya mirip lanjutan robekan serviks uteri.
         Pada umumnya robekan vvagina terjadi karena regangan jalan lahir yang berlebih-lebihan dan tiba-tiba ketika janin dilahirkan. Kadang-kadang robekan lebar terjadi akibat ekstraksi dengan forceps.
Untuk menilai keadaan bagian dalam vagina, perlu diadakan pemeriksaan dengan spekulum. Pendarahan pada keadaan ini umumnya adalah pendarahan artevial, sehingga harus segera dijahit.

Untuk menilai keadaan bagian dalam vagina, perlu diadakan pemeriksaan dengan spekulum. Pendarahan pada keadaan ini umumnya adalah pendarahan artevial, sehingga harus segera dijahit.

b. Perineum
      Tempat yang paling sering mengalami perlukaan akkibat persalinan ialah perineum. Tingkat perlukaan pada perineum dapat dibagi dalam :
1. Tingkat I
    : perlukaan hanya terbatas pada mukosa vagina atau kulit
                          perineum
2. Tingkat II
    : melukai fasia dan otot-otot diafragma urogenital
3. Tingkat III
  : menyebabkan muskulus sfingter ani enternus terluka didepan
4.Tingkat IV   : Melukai sampai keanus

         Perlukaan pada diafragma urogenitalis dan muskulus levator ani, dapat terjadi tanpa luka pada kulit perineim atau pada vagina, sehingga tidak kelihatan dari luar. Perlukan demikian dapat melemahkan dasar panggul, sehingga mudah terjadi prolapsus genitalis. Robekan perineum dapat mengakibatkan pula robekan jaringan pararektal, sehingga rektum terlepas dari jaringan sekitarnya. Pada tempat terjadinya perlukaan akan timbul perdarahan yang bersifat artevial atau yangmerembes.
Pada perlukaan tingkat I, bila hanya ada luka lecet , diperlukan penjahitan. Pada perlukaan tingkat II, hendaknya luka dijahit secara cermat. Lapisan otot dijahit simpul dengan Catgut no.0 atau 00, dengan mencegah terjadinya ruang mati. Adanya ruang mati antara jahitan-jahitan memudahkan tertimbunnya darah beku dan terjadinya radang.
Pada perlukaan tingkat III memerlukan teknik penjahitan khusus. Langkah pertama yang terpenting adalah menemukan kedua ujung muskulus sfingter ani ekstermus yang terputus.
Pada perlukaan tingkat III yang tidak dijahit dapat terjadi inkontinensia alvi. Perlukaan pada perineum sebenarnya dapat dicegah atau dijadikan sekecil mungkin perlukaan ini umumnya terjadi pada saat lahirnya kepala. Oleh karena itu keterampilan melahirkan kepala janin sangat menentukan sampai seberapa jauh terjadi perlukaan pada perineum.
Untuk mencegah terjadinya perlukaan perineum yang tidak terarah dan tidak teratur dianjurkan melakukan episiotomi.

c. Serviks Uteri
       Robekan serviks bisa menimbulkan pendarahan banyak, khususnya bila jauh ke lateral sebab di tempat itu terdapat ramus desendens dari arteria uterina. Perlukaan pada serviks uteri sering diakibatkan oleh tindakan-tindakan pada persalinan buatan dengan pembukaan yang belum lengkap. Selain itu, penyebab lain robekan serviks ialah partus presipitatus. Pada partus ini kontraksi rahim kuat dan sering sehingga janin di dorong keluar, kadang-kadang sebelum pembukaan lengkap.

Pada robekan servik yang berbentuk melingkar, diperiksa dahulu apakah sebagian besar dari servik sudah lepas atau tidak. Jika belum lepas, bagian yang belum lepas itu, dipotong dari servik, jika yang lepas hanya sebagian kecil saja itu dijahit lagi pada serviks. Perlukaan dirawat untuk menghentikan perdarahan.

d. Korpus Uteri
       Perlukaan yang paling beraat pada waktu persalinan adalah robekan uterus. Lokasi robekan dapat korpus uteri atau segmen bawah uterus. Robekan bisa terjasi pada tempat yang lemah pada dinding uterus, misalnya pada parut bekas seksio sesareaatau bekas miomektomi.
Secara anatomik, robekan uterus dapat di bagi dalam 2 jenis yaitu :
1.                  robekan inkomplet; mengenai endometrium dan miometrium tetapi  perimetrium    masih
utuh
2.                   Robekan komplet ; mengenai endometrium, miometrium, perimetrium sehingga terjadi
hubungan langsung antara karum uteri dan rongga perut.
    
 Robekan uterus komplet menyebabkan gejala-gejala yang khas ketika persalian berlangsung yaitu nyeri perut mendadak, anemia, syok, dan hilangnya kontraksi. Gejala robekan uterus inkomplet umumnya lebih ringan.
Pada waktu selesai persalinan, bila penderita pucat dan kelihatan dalam syok, sedang perdarahan keluar tidak banyak, apabila diraba tumor di parametrium, maka pada keadaan ini patut dicurigai adanya robekan uterus inkomplet. Untuk lebih memastikan hal ini, dianjurkan melakukan ekplorasi dengan memisahkan tangan didalam rongga uterus.

       Penanganan pada robekan uterus ialah pemberian transfusi darah segera, kemudian laparotomi, jenis opersi yang dilakukan ialah penjahitan luka pada dinding uterus atau pengangkatan uterus.

                                      

2.      PERLUKAAN AKIBAT KOITUS
Perlukaan yang terjadi pada koitus pertama ialah robeknya selaput himen. Robekan selaput himen biasanya terjadi pada dinding belakang dan menimbulkan perdarahan sedikit. Pada keadaan–keadaan tertentu perlukaan akibat koitus daat pula lebih berat, koitus yang dilakukan secara  kasar dan  keras.
Perdarahan-perdarahan terjadi segera setelah koitus dan dengan  pemeriksaan inspekulo. Pada pemeriksaan segera  tampak tempat, bentuk dan besarnya luka. Penjahitan luka harus dilakukan dengan teliti.

3. PERLUKAAN AKIBAT  PEMBEDAHAN GINEKOLOGIK
Bila perlukaan kandung kencing diketahui, maka segera dilakuakan penjahitan luka kembali. Penjahitan itu dilakukan dalam dua lapaisan dengan memperhatikan ostium dan ureter tidak ikut terjahit.
4.PERLUKAAN AKIBAT BENDA ASING
            Seringkali penderita dengan psikopatria seksualitas memasukkan benda-benda kedalam vagina atau uretra. Benda asing ini bisa tetap tinggal divagina karena kelupaan atau memang karena penderita sendiri tidak ingin mengeluarkannya.
            Perlukaan pada vagina atau uterus bisa terjadi apabila digunakan benda untuk melakukan abortus propokatus, karena benda tersebut tidak suci lama, bahaya terbesar selama pendarahan ialah infeksi septik dengan segala akibatnya.

B. KELAINAN LETAK ALAT-ALAT GENITALIA
Kelainan letak alat-alat genitalia sudah dikenal sejak 2000 tahun SM. Dalam ilmu kedokteran Hindu Kuno, menurut Chakberty, dijumpai keterangan–keterangan mengenai kelainan letak alat genital:dipakai istilah mahati untuk vagina yang lebar dengan sistokel, rektokel, dan laserasi perinum.

a.                  Kelainan Letak Uterus
Posisi seluruh uterus dalam rongga panggul dapat mengalami perubahan. Uterus seluruhnya dapat terdorong kekanan (dekstroposisi), kekiri (sinistroposisio), kedepan(anteroposisio), kebelakang (retroposisio), keatas (elevasio), dan ke bawah (desensus). Umumnya kelainan posisi disebabkan oleh tumor, yang  mendorong uterus kesebelah yang berlawanan, atau perlekatan yang kuat yang menarik uterus kesebelah yang berlawanan, atau perlekatan yang kuat yang menarik uterus kesebelah yang sama.

                         
1.                  Retrofleksio uteri fiksata
Umumnya disebabkan oleh radang pelvik yang menahun atau endometriosis yang mengakibatkan perlekatan korpus uteri disebelah belakang dengan adneks, sigmoid serta rektum, dan/atau omentum.
Terapi tergantung dari penyebabnya. Pada radang menahun terapi gelombang pendek (short wave theraphy) dalam beberapa seri kadang-kadang dapat memberi perbaikan, akan tetapi jika dengan therapi tersebut keluhannya tidak menghilang sehingga mengganggu kehidupan sehari-hari perlu dilakukan terapi pembedahan.

2.                  Prolapsus genitalia
Pada dasarnya prolapsus genitalia digolongkan dalam dua golongan yaitu inversio vagina atas dan enversio vagina bawah. Inversio dan enversio ini dapat terjadi bersama-sama atau berbeda waktu, akan tetapi faktor penyebabnya cukup berbeda.
            Eversio vagina terjadi karena hilangnya penyokong atau lemahnya otot-otot vagina bawah, terutama karena kerusakan diafragma pelvis dan urogenital, biasanya kerusakan ini akibat traumapersalinan, atau karena atrofi jaringan-jaringan penyokong pelvis pasca menopouse, dimana hormon estrogen sudahberkurang. Secara klinik kita dapat mengetahui apakah inversio dulu yang timbul atau eversio.

Pengobatan Medis
Cara ini dilakukan pada prolapsus ringan tanpa keluhan, atau penderita masih ingin mendapat anak lagi, atau penderita menolak untuk dioperasi, atau kondisinya tidak mengizinkan untuk dioperasi.
1.      Latihan-latihan dasar otot panggul
2.      Stimulasi otot-otot dengan alat listrik
3.      Pengobatan dengan pesserium

Pengobatan Operatif
*      Sistokel
*      Rektokel
*      Enterokel
*      Prolapsus uteri

3.Inversio Uteri
Inversio uteri  adalah suatu keadaan dimana bagian atas uterus  (fundus uteri)memasuki kavum uteri sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri, bahkan kedalam vagina atau keluar vagina dengan diding endometriumnya sebelah luar.

Etiologi
Inversio Uteri biasanya dijumpai pada sesudah kala 3 persalinan. Tekanan pada fundus uteri yang dilakukan ketika uterus tidak berkontraksi baik, tarikan pada tali pusat, kontraksi uterus yang tidak normal, dapat merupakan permulaan masuknya fundus uteri kedalam cavum uteri, dan kontraksi uterus berturut-turut mendorong fundus yang terbalikkebawah. Korpus uteri kadang-kadang uterus seluruhnya keluar dari vagina. Jika penderita dapat mengatasi peristiwa ini dengan uterus tidak direposisi, penyakitnya menjadi menahun.

Gejala
Inversio uteri akut yang terjadi pada akhir persalinan menimbulkan gejala-gejala yang mengkhawatirkan, seperti syok, nyeri keras, perdarahan. Rasa nyeri disebabkan oleh tarikan pada peritoneum dari ligamentum infundibulum pelvikum dan ligamentum rotundum kanan dan kiri, yang mengikuti fundus uteri kedalam terowongan inversio.

Penanganan
Sebagai tindakan pencegahan, dalam memimpin persalinan harus selalu waspada akan kemungkinan timbulnya inversio uteri. Jangan memijat-mijat uterus yang tidak berkontraksi dan lembek, jangan mengadakan tarikan tali pusat, sebelum yakin bahwa plasenta sudah lepas. Pada inversio uteri yang sudah terjadi, sambil mengatasi  syok dilakukan reposisi manual dalam narkosis. Tangan kanan seluruhnya dimasukkan kedalam vagina, melingkari tumor dalam vagina, dan telapak tangan mendorong perlahan-lahan tumor keatas melalui serviks yang masih terbuka. Setelah reposisi berhasil, tangan dipertahankan sampai dirasakan uterus telah berkontraksi,dan kalau perlu di masukkan tampon ke dalam kavum uteri dan vagina.tampon dibuka setelah 24 jam,sebelumnya diberikan uterotonika lebih dulu sebelum tampon diangkat.
Umumnya reposisi,segera setelah inversio uteri terjadi,tidak sulit.
Pada inversio uteri menahun prosedur diatas tidak dapat dilakukan karena lingkaran kontraksi pada ostium uteri eksternum sudah mengecil dan menghalangi lewatnya korpus uteri yang terbaik. dalam hal ini perlu dilakukan operasi setelah infeksi diatasi.


C. PERMASALAHAN PADA SISTEM UROLOGI
Urologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mempelajari sistem urin pada wanita dan traktus genitourinoria pada laki-laki.

Beberapa Aspek Urologi Pada Wanita
Antara traktus genitalis dan traktus urinarius pada wanita ada hubungan yang erat, berhubungan dengan pertumbuhan alat-alat tersebut dalam masa  embrional dan fetal, dan berhubung dengan lokasi alat-alat genital dan beberapa bagian traktus urinarius berdekatan di pelvis maka gangguan dan penyakit pada sistem yang satu dapat mempengaruhi keadaan sistem yang lain.

1.                  Kelainan Anatomik  Pada Saluran  Urin Bagian Bawah
Kelainan anatomik yang ditemukan sebagian ada kaitannya dengan embriologi,seperti hipospadi,dan yang paling berat ekstropi vesika, ini semua disebabkan oleh gangguan pertumbuhan pada sinus urogenitalis.
Pada urethrokel terdapat suatu benjolan sebagian urethra kearah lumen vagina yang berisi air kemih,yang mudah mengalami infeksi dan dapat menimbulkan sistitis.               
Pengobatan urethrokel ini terdiri atas membuat sayatan pada dinding vagina untuk membebaskan penonjolan dari vagina;bila kecil cukup dengan jahitan-jahitan catgut kromik pada jaringan paraurethral sambil memasukkan benjolan kedalam,bila besar mungkin sebaian benjolan perlu diangkat dan dinding urethra yang terbuka dijahit dengan muskularis dan fasianya.
Divertikal di urethra; disamping urethrokel dapat ditemukan di vertikel pada urethra yang mudah pula kena infeksi.pengobatannyaaa pada umumnya terdiri atas mengangkat di vertikel tersebut.

2.         Benda Asing Dalam Vesika Urinaria
Jahitan luka pada dinding vesika dengan sutera dan nilon dan lain-lain yang tidak diresorbs, dapat tetap ada di vesika urinaria dan terjadi instruktasi dengan garam-garam urin sehingga membatu.
Fotorongen  dapat menolong, bila batunya masih ada.pengobatan terdiri atas sistoskopis pengancuran batu yang kecil-keci.Bila batunya terlalu besar maka dapat dikerjakan sistoskolpotomi dan sekalian memperbaiki sistokel jika ada,atau seksio alta bila batunya amat besar.

3.         Radang Pada Saluran Kencing
Urethra wanita selalu mengandung kuman(eskheresia koli,Streptokokkus, Basillus Doderlein). Kuman-kuman yang ada di introitus vaginae sesuai dengan yang ada di sekitarnya.
Pada saluran kencing radang di cegah oleh karena adanya sfingter kandung kencing, asamnya air kencing yang mencegah tumbuhnya mikroorganismus dan pengeluaran urin yang cukup deras.
Contoh-contoh radang saluran kencing
·                     Urethritis
·                     Sistitis
v    Jenis-jenis sistisis
1. Sistitis kolli atau trigoli
2. Sistitis pascaoperasi
3. Sistitis tuberkulosa




4.      Tumor Bagian Saluran Bawah Urin
1. Tumor urethra
2. Tumor vesika urinaria
Tumor jinak vesika urinaria yang terbanyak adalah papiloma yang menyerupai jonjot-ionjot yang bertangkai dengan lokasinya biasanya didasar vesika , dan sering menimbulkan perdarahan.Umumnya diagnosis ditentukan dengan melakukan sistescopi.
Cara pengobatan : papiloma diangkat secara sistoscopik dengan elektrokuagulasi
                                

5.      Inkontinensia Urine
Ketidak mampuan menahan air kencing atau inkontinensia urine mempunyai berbagai sebab yang dapat dikembalikan pada spingter vesika urinariayang tidak berfungsih baik, atau pada fistula urin.
Inkontinensia urine dapatdibagi dalam beberapa tingkat untuk memudahkan membuat diagnosis da terapinya.
Tingkat I         :adanya air kemih keluar meskipun sedikit pada waktu batuk atau bersin, atau    ketawa, atau kerja berat
Tingkat II        : telah keluar air kemih bila kerja ringan, naik tangga, atau jalan-jalan
Tingkat III      : terus keluar air kemih tidak tergantung dari berat ringannya bekerja, malahan pada berbaring juga keluar air kemih.

Inkontinensia urine tingkat 1 dan 2 dinamika pula stress-incontinence. Untuk membuat diagnosis yang tepat, agar pengobatannya juga tepat maka perlu difikirkan hal-hal yang telah diuraian diatas. Dengan anamnesis terarah pemerikaan-pemeriksaan yang rumit dan memakan waktu dan biaya dapat dhindrkan.

Pengobatan
            pengobatan diarahkan pada apa yang dijumpainya. Bila hanya ditemukan urethrokel maka kolporrhafia anterior dengan memperkuat otot-otot dileher vesika dan urethra mungkin sudah cukup.
            Bila disamping itu ada desensus uteri dan biasanya ini juga terjadi, maka operasi  mnchester-forthergill, pada mana ligamentum kardinale kenan kiridijahitkan kedepan serviks, dapat mengatasi kesulitan. Dengan pengangkatan sebagian dari porsio dan jahitan tersebut diatas maka timbul suatu jaringan yang menjadi penunjang vesika dan urethra bagian atas.
            Bila sama sekali tidak ada densus uteri maka dapat dipikirkan operasi marshall-marchetti-kranzt yang terdiri atas menggantungkan urethra ke periost simfisis pubis dan bagian bawah vesika kemuskulus rektus abdominis. Tujuannya adalah untuk memperbaiki sudut antara urethra dan vesika. Hasil operasi  tersebut bila diagnosisnya benar-benar betul, adalah baik.
            Bila dasar inkontinensia neurogen atau mental maka pengobatan hendaknya disesuaikan dengan apa yang ditemukan.misalnya pada sfina bifida okkulta dapat pula ditemukan inkontinensia. Enuresis nokturna perlu ditangani secara psikologik, bila tidak ada sfina bifida.

6.      Fistula Urine
Tiap penderita fistula urine seharusnya dianggap sebagai manusia yang amat menderita dan harus dikasihani. Bila kebersihan kurang atau tidak ada maka mudah timbul vulvitis dan vaginitis . pada vulva dan sekitar anus timbul eksoriasi, ulserasi, dan kondiloma. Pada fistula lama  kulit disekitarnya menjadi tebal dan kaku. Air kencing yang terus-menerus mengalir menimbulkan bau pesing dan genitalia eksterna selalu basah. Penderita ini tidak dapat berfungsi lagi sebagai wanita dan mengalami tekanan lahir batin. Haidnya tidak jarang berbulan-bulan tidak datang, atau penderita terus mengalami amenore sekunder. Keadaan demikian ini harus segera ditangani. Sekurang-kurangnya suami isteri perlu diberi penerangan dan pengertian bahwa penyakitnya dapat ditangani. Bila tidak maka perceraian niscaya terjadi.


Etiologi
Sebagian besar fistula urinae, terutama dinegara-negara berkembang, disebabkan oleh karena persalinan, apat terjadi langsung pada waktu diadakan tindakan operatif seperti sc, perforasi dan kranioklasi, dekapitasi, ekstraksi dengan cunam , seksio-histerektomi, atau dapat timbul beberapa hari sesudah partus lama. Hal yang akhir ini disebabkan oleh karena tekanan kepala janin terlalu lama pada jaringan jalan lahir di os pubis dan simfisis, sehingga menimbulkan iskhemia dan kematian jaringan didalam lahir. Pengawasan kehamilan yang baik diertai pimpinan penanganan da persalinan yang baik pula dan akan mengurangi jumlah fistel akibat persalinan. Operasi ginekologi sperti hiterektomia abdominal dan vagina, operasi plastik pervaginam operasi radikal untuk karsinoma servisis uteri, semuanya dapat menimbulkan fistula taraumatik. Begitu pula pada kecelakaan lalu lintas, dan sbagainya.
            Akhirnya radiasi pada pengobatan keganasan dapat menimbulkan fistula karena nekrosis jaringan. Fistula karena trauma operasi atau trauma lainnya menyebabkan inkontinensia urine dengan segera, sedangkan fistula karena nekrosis (partus lama). Baru bermanefestasi setelah lewat beberapa hari.


Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan ginekologik dengan spekulum dapat menetapkan jenis dan tempat fistula yang berukuran besar. Bila fistula itu kecil, kadang-kadang sulit menemukannya oleh karena berada dicekungan atau pada lipatan divagina, lebih-lebih bila visualisasi sulit atau tidak mungkin dikerjakan. Suatu cara yang sederhana mampu membuat diagnosa ialah dengan memasukkan methilen biru keluar dari fistula kedalam vagina.bila telah dijumpai satu fistula, perlu diusahakan apakah itu ada fistula lain.
            Khususnya pada histerektomi radikal dimana ureter dilepaskan dari jaringan disekitarnya, perlu difikirkan adanya fistula ureterovaginal.




Pengobatan
            Untuk memperbaiki fistula vesikovaginalis umumnya dilakukan operasi melalui vagina (transvaginal), karena lebih mudah dan mempunyai komplikasi kecil untuk penderita, seperti dikemukakan oleh Moir.
Hanya fistula yang kecil sekali  dapat sembuh sendiri. Perlu dilakukan tindakan bila terjadi fistula pasca tindakan dengan cunam, sc, histerektomi dan sebagainya. Dalam hal ini fistula segera ditutup dan dipasang dauer kateter. Tujuan pemasangan kateter tersebut ialah untuk menginstirahatkan vesika sehingga luka dapat sembuh kembali. Jika timbul inkontinensia urinae sesudah partus lama, perlu dipasang dauer kateter. Dengan tindakan ini fistula kecil dapat sembuh dan fistula yang lebih besar, dapat mengecil.
Bila ditemukan fistula yang terjadi pasca persalinan atau beberapa hari pasca pembedahan, maka penanganannya harus ditunda 3 bulan. Bila jaringan-jaringan sekitar fistula sudah tenang dan normal kembali operasi dapat dilakukan dengan harapan dan sukses. Andai kata operasi penutupan fistula gagal, penutupan ulang harus ditunda 3 bula lagi. Pada umumnya residif fistula lebih sulit ditanganinya. Bila tidak waspada dapat timbul residif lagi.



           









REFERENCE

·                     Sarwono Prawirohardjo.2009. Ilmu Kandungan. PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo:Jakarta

siti mutiahyani siagian